Datum inschrijving

Indien bekend, NOB-Relatie nummer

Voornaam *

Roepnaam

Achternaam *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Geboortedatum *

Geslacht *ManVrouw

Pasfoto (Maximaal 1mb / .jpg, .jpeg, .png, .gif of .pdf bestand)

Telefoon

Mobiel

E-mail *

Bankrekening *

Contributie *—Kies een optie—Ik ben al lid van duikteam MureneJaarlijksPer kwartaalIk ben al NOB-lid

Beroep

Inschrijven voor meerdere specialisatie is mogelijk. Voor de inschrijving van een specialisatie is een duikbrevet vereist. Dit kan zijn 1, 2, 3 of 4-sters duiker. Zie markering achter de specialisatie.

Ik schrijf me in voor de specialisatie(s) * (meerdere selecties mogelijk)Decompressieduiken ***Digitale onderwaterfotografie *Onderwaterfotografie voor gevorderde **Driftduiken **Droogpakduiken *IJsduiken **Nitrox (Basis) *Nitrox (Gevorderd) ***Onderwaterbiologie *Onderwateroriëntatie *Redden *Volgelaatsmasker **Wrakduiken **Zoeken en bergen **Onderwaterbiologie wereldwijd **

Duikbrevet? *JaNee

Organisatie —Kies een optie—NOB / CMASPADISSINAUIIDDAnders...

Hoogste brevet —Kies een optie—1*-duiker / Open Water Diver2*-duiker / Advanced Open Water Diver3*-duiker / Divemaster4*-duiker / Master Scuba DiverAnders...

Duikmedische keuring?NeeJa

Indien ja, datum laatste duikmedische keuring